病历范文：慢性胃炎案例分析
发布时间：2025-02-28 04:36:24来源：
病历范文：慢性胃炎案例分析
患者信息：
姓名：李某某
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
入院日期：2023年5月1日
主诉：
患者自述近一个月来反复出现上腹部不适，伴有隐痛及胀气感，尤其在饭后症状加重。
现病史：
患者自述约一个月前开始出现上述症状，最初并未在意，但症状逐渐加重，影响日常生活。期间尝试服用一些非处方药物（如胃舒平），效果不佳。近一周内症状加剧，遂前来就诊。
既往史：
否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史。
体格检查：
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部柔软，无明显压痛或反跳痛，肝脾未触及肿大。
辅助检查：
胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胃窦黏膜轻度充血水肿。
血液常规检查：未见明显异常。
初步诊断：
慢性胃炎
治疗方案：
1. 饮食调理：避免辛辣、油腻食物，少量多餐。
2. 药物治疗：给予奥美拉唑肠溶胶囊抑制胃酸分泌，配合铝碳酸镁咀嚼片缓解胃部不适。
3. 建议定期复查，观察病情变化。
出院指导：
1. 注意休息，保持良好的生活习惯。
2. 定期复诊，监测病情进展。
3. 保持乐观心态，积极配合治疗。
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