病历范文：慢性胃炎案例分析

患者信息：

姓名：李某某

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年5月1日

主诉：

患者自述近一个月来反复出现上腹部不适，伴有隐痛及胀气感，尤其在饭后症状加重。

现病史：

患者自述约一个月前开始出现上述症状，最初并未在意，但症状逐渐加重，影响日常生活。期间尝试服用一些非处方药物（如胃舒平），效果不佳。近一周内症状加剧，遂前来就诊。

既往史：

否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史。

体格检查：

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部柔软，无明显压痛或反跳痛，肝脾未触及肿大。

辅助检查：

胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胃窦黏膜轻度充血水肿。

血液常规检查：未见明显异常。

初步诊断：

慢性胃炎

治疗方案：

1. 饮食调理：避免辛辣、油腻食物，少量多餐。

2. 药物治疗：给予奥美拉唑肠溶胶囊抑制胃酸分泌，配合铝碳酸镁咀嚼片缓解胃部不适。

3. 建议定期复查，观察病情变化。

出院指导：

1. 注意休息，保持良好的生活习惯。

2. 定期复诊，监测病情进展。

3. 保持乐观心态，积极配合治疗。